Formulario PQR Medicamentos Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *NombreApellidosCelular *Cedula *Dirección *Correo electrónico *Nombre (comprador)NombreApellidosDe quien compró el producto (en caso ser la misma persona omita este campo) Celular (comprador)De quien compró el producto (en caso ser la misma persona omita este campo) Cedula (comprador)De quien compró el producto (en caso ser la misma persona omita este campo) Dirección (comprador)De quien compró el producto (en caso ser la misma persona omita este campo) Correo electrónico (comprador)De quien compró el producto (en caso ser la misma persona omita este campo) Nombre de la mascotaEspecie *PerroGatoRaza *Edad *1. ¿Qué producto compraste? *2. ¿Medio por el cual compró el producto? (lugar y almacén) *3. ¿Fecha de vencimiento del producto? *4. ¿Lote del producto? *5. ¿Cuándo realizó la compra? *6. ¿Cuándo recibió el producto? *7. ¿El producto se encontraba en buen estado al momento de recibirlo? (Con los debidos sellos de seguridad si es el caso y el empaque en buenas condiciones) *SiNo8. ¿Cuáles son los atributos del producto, que lo llevaron a adquirirlo? *9. ¿Ya le habías dado algún producto similar con anterioridad? *SiNo¿Cuál? 10. ¿El uso del producto se encuentra dentro de la fecha de vencimiento que está estipulada en el empaque de este mismo? *SiNo11. ¿Conocías y habías usado o administrado el producto anteriormente a tu mascota? *SiNo12. En caso de que la respuesta anterior haya sido Si, ¿Notó usted algún cambio en el color, textura u olor en el producto? 13. ¿Qué dosis y con qué frecuencia administró el producto? *14. ¿Cuál fue la fecha de la primera dosis o exposición al producto? *15. ¿Cuándo fue la ultima fecha de administración o exposición al producto? *16. ¿Su mascota ya había presentado reacciones a este producto anteriormente? *SiNo17. ¿Su mascota ya había presentado reacciones a otros productos? *SiNo¿Cuáles?18. ¿Cómo fue suministrado el producto y en qué zona del cuerpo hubo exposición al producto? *19. Fecha de la última vacuna aplicada a la mascota 20. Fecha de la última desparasitación interna y externa realizada a la mascota 21. ¿Qué alimento le das a tu mascota? (Marca, referencia y nombre del producto) *22. ¿La mascota tiene alguna patología diagnosticada? *23. ¿Qué reacción presenta la mascota y en qué zona del cuerpo? *24. ¿Su mascota presenta algún cambio en el comportamiento debido al uso del producto? *SiNo¿Cuál? 25. ¿Considera usted que dicho comportamiento pueda haber ocasionado la reacción presentada? *26. ¿Cuánto tiempo pasó desde la administración o exposición del producto a la aparición de la reacción? (minutos u horas) *27. ¿Cuánto tiempo duró la reacción presentada por la mascota? *28. ¿Aún se le está suministrando o se encuentra la mascota expuesta al producto? Si/no *SiNo29. ¿Cuánto tiempo ha estado expuesta o se le ha suministrado el producto a la mascota? *30. ¿La mascota está acostumbrada a usar este tipo de productos? *31. ¿Está usando el producto como lo indica el empaque o manual que este traía consigo? *32. ¿Este producto fue suministrado a otras mascotas? *SiNoSi la respuesta anterior fue Si ¿Las otras mascotas han presentado alguna reacción? 33. ¿Una vez suspendido el uso del producto la mascota sigue con la reacción? *34. Realizo usted algún procedimiento o suministró otro producto a la mascota debido a la reacción? *SiNo¿Cuál? 35. ¿La mascota se encontraba en algún tratamiento con otro producto al momento que fue suministrado o expuesta al producto mencionando? *SiNo¿Cuáles? 36. ¿Cuál cree usted que es la causa de la reacción de la mascota? *Enviar
